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sábado, 31 de julho de 2010

Microcalcificações

Na história natural dos carcinomas de mama, o diagnóstico pré-clínico pode produzir efeitos muito positivos no tempo de sobrevida. Microcalcificações constituem uma parte importante das lesões não palpáveis da mama e podem ser o primeiro sinal de um carcinoma mamário. 

O diagnóstico precoce do câncer de mama tem importância fundamental para o tratamento e prognóstico da doença.

Cânceres de mama não palpáveis são aqueles detectados, exclusivamente, por mamografia e ultra-som, o que não necessariamente implica num câncer precoce ou mínimo.

A mamografia é, atualmente, a única ferramenta que pode detectar lesões pré-malignas e um câncer na sua fase pré-invasiva, quando a possibilidade de cura é próxima a 100%. A detecção precoce é baseada na presença de microcalcificações.

O significado das microcalcificações na mama tem sido reconhecido desde sua descrição inicial, em 1951, por Leborgne e pode ocorrer em lesões malignas ou benignas.

Para melhor estimar o risco de malignidade e guiar o manejo das pacientes com lesões não palpáveis da mama, o Colégio Americano de Radiologistas criou a classificação de BI-RADS (Breast Imaging Reporting And Data System), a qual categorizou as lesões de 0 a 6. Para classificar as microcalcificações de acordo com a sua morfologia, adotou-se a classificação de Le Gal, que varia de 1 a 5. A combinação dos dois critérios de avaliação dos exames mamográficos é recomendada, visando estreitar o diagnóstico de malignidade.

Na tentativa de aprimorar o diagnóstico das lesões malignas da mama, estudos têm comparado as características radiológicas das microcalcificações (como padrão dos grupamentos e número, forma e tamanho das calcificações) com os achados anatomopatológicos das peças cirúrgicas e têm avaliado o valor preditivo da classificação de BI-RADS.

Foram previstos serem diagnosticados 402.190 novos casos de câncer no Brasil, em 2003, destes 41.610 eram previstos que fossem de mama, com cerca de 9.335 óbitos.

A detecção precoce é o fator mais importante para melhorar a taxa de sobrevida das pacientes com câncer de mama, e estudos têm sido realizados na tentativa de aprimorar a correlação entre os dados clínicos, radiológicos e anatomopatológicos das lesões da mama, porém poucos na atualidade.

A mamografia, o exame disponível, com maior acurácia para detecção de pequenos carcinomas da mama, tem a habilidade de mostrar até mesmo lesões pré-malignas.

A possibilidade de diagnóstico precoce à mamografia se deve a detecção de microcalcificações em lesões não palpáveis, mesmo em paciente com mamas densas.

Albert Salomon, um cirurgião de Berlim, descobriu, em 1913, em filmes de RX, que calcificações estavam associadas com câncer de mama, porém, somente nos anos 30, surgiram relatos do uso clínico das mamografias e, em 1951, Leborgne, um radiologista de Montevidéu, descreveu a técnica radiológica que permitiu visualizar diminutas microcalcificações.

As microcalcificações contêm hidroxiapatita de cálcio ou trifosfato de cálcio e são consideradas resultantes de um aumento da atividade secretória celular no complexo lobulo-ductal, mais do que o resultado da mineralização de debris celulares necróticos, o que justificaria sua presença em lesões benignas da mama, como ectasia ductal, adenose, papilomas, entre outras.

A aparência das microcalcificações variam em tipo, tamanho, densidade, número e distribuição e, de acordo com estes dados, o nível de suspeita para malignidade pode aumentar ou diminuir.

A dificuldade de se estabelecer as características das microcalcificações em lesões malignas e benignas da mama foi tema de vários artigos.

São consideradas microcalcificações suspeitas para malignidade aquelas agrupadas com aspecto irregular ou linear. O tamanho dos grupamentos e o número de microcalcificações por grupamento relacionados a presença de carcinoma é muito variável na literatura, porém a maioria dos autores associa aos carcinomas os grupamentos maiores de 3 mm e presença de mais de 9 microcalcificações por grupamento, porém o risco de invasão em grupamentos a partir de 10mm é controverso. Alguns trabalhos avaliaram a morfologia das microcalcificações e o grau de malignidade dos carcinomas ductais in situ, porém não obtiveram correlação entre estes achados. Em nosso trabalho, não tivemos acesso aos dados de mamografia com relação ao tamanho dos grupamentos ou morfologia das microcalcificações.

A literatura mostra que a detecção das microcalcificações ocorre mais em mulheres com menos de 60 anos, assim como em nosso trabalho onde a maioria das pacientes estavam na faixa etária entre 40 e 49 anos (33%), seguidas por aquelas entre 50 e 59 anos (26%). A explicação para esta associação seria que pacientes abaixo de 50 anos apresentam a mama mais densa, o que dificulta a detecção de nódulos, mas não de microcalcificações, e devido ao fato destas estarem mais associadas com a presença de lesões in situ, as quais são mais freqüentes em mulheres mais jovens.

A correlação entre a mamografia e o diagnóstico histopatológico tem sido relatada, na literatura, entre 68% e 98%. Em nosso trabalho, a correlação foi de 71,5%, somados os casos diagnosticados como lesões pré-malignas e malignas, existindo uma substancial concordância entre os dois exames.

Nossos dados concordam com os da literatura, mostrando predomínio de carcinomas in situ com relação aos invasivos, e que as microcalcificações são mais comumente encontradas em carcinomas ductais in situ do que nos lobulares in situ.

O carcinoma ductal invasivo é o tipo histológico mais comum e o de pior prognóstico, por isso o mais, freqüentemente, associado a microcalcificações, como em nosso estudo.

Microcalcificações mamárias suspeitas para malignidade representam não apenas um achado diagnóstico, mas também prognóstico e terapêutico, como têm mostrado alguns estudos, em que foi observada importante associação entre presença de receptores hormonais e de c-erbB2 (produto de oncogene) nos carcinomas e microcalcificações suspeitas para malignidade.

Microcalcificações à mamografia não são patognomônicas de carcinoma, mesmo quando apresentam um padrão morfológico suspeito para tal, mas representam uma área de alto risco no tecido mamário e requerem uma biópsia para exame histológico e diagnóstico definitivo. Talvez, um estreitamento maior entre as classificações de BI-RADS e Le Gal e seu uso conjunto diminua as biópsias realizadas em lesões benignas.

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